Rischi secondari ad inadeguato aumento di peso in gravidanza
I migliori esiti di gravidanza, in termini di mortalità e morbidità perinatale, si ottengono in corrispondenza di un peso neonatale pari a 3.5-4 kg; basso peso alla nascita (LBW), secondario a ritardato accrescimento intrauterino (IUGR) o a parto pretermine, aumenta la mortalità in maniera significativa.(7) Inoltre, la condizione di basso peso alla nascita si pone in un rapporto biunivoco di causa-conseguenza con IUGR e parto pretermine.
Un incremento ponderale insufficiente (< 0.3 kg/settimana), durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza, si associa ad un rischio approssimativamente doppio di ritardo di crescita intrauterina (GERD). Non risulta alcuna associazione durante il primo trimestre, probabilmente a causa del fatto che la crescita fetale è minima in questa fase precoce di gestazione, dedicata soprattutto all’organogenesi.(2) Durante il secondo trimestre il feto va incontro ad un accrescimento più rapido e, per questo, lo stato nutrizionale materno riveste una maggior influenza. Il peso del feto aumenta di circa 12 volte tra la 14ªe la 28ª settimana.
Nel terzo trimestre il feto quadruplica la massa grassa.(8) Pertanto, nel secondo trimestre il rischio di GERD raddoppia, sebbene il peso del feto offra un contributo minimo nel determinare il peso materno; nel terzo trimestre, invece, peso di feto e placenta costituiscono circa la metà del peso materno, per cui un ridotto incremento ponderale in questo trimestre potrebbe essere interpretato come conseguenza di un GERD.(2)
Un insufficiente aumento di peso in gravidanza comporta un maggior rischio di parto pretermine(9) e l’entità del rischio varia in funzione del valore di BMI registrato in condizione pregravidica: al primo posto, con un rischio decisamente aumentato, le donne che rientrano nella condizione di sottopeso prima di entrare in gravidanza (OR 6.7), seguite dalle normopeso (OR 3.6) e dalle sovrappeso (OR 1.6).(10)
Risultati riportati in letteratura suggeriscono la possibilità di utilizzare, come indicatore predittivo del peso del neonato alla nascita, la variazione del peso materno durante la gravidanza, accanto al valore di BMI pregravidico, indicativo di basso peso alla nascita (LBW) soprattutto per le donne con BMI < 19.8 kg/m2.(11)
Un aumento di peso in gravidanza inferiore a 7 kg si associa ad aumentato rischio di feto piccolo per età gestazionale (SGA-small for gestational age), mentre un incremento superiore ai 18 kg a rischio di feto grande per età gestazionale (LGA-large for gestational age), basso score Apgar a 5 minuti, ipoglicemia, policitemia e sindrome da aspirazione di meconio.(3)
Incrementi ponderali superiori a quelli definiti dalle linee guida dell’ IOM, comportano anche una maggior probabilità di incorrere in un parto cesareo, anche nei casi in cui il peso alla nascita sia inferiore ai 4 kg. È stato calcolato un OR pari a 1.40 (95% confidence interval 1.22-1.59) in donne che riportano un eccessivo aumento ponderale, che si conferma, quindi, fattore indipendente predittivo di cesareo, anche prendendo in considerazione l’aumento di peso effettivo (aumento di peso totale in gravidanza meno il peso del feto e della placenta), quindi anche in assenza di macrosomia, già di per sé fortemente correlata al rischio. Pertanto, ulteriori fattori, diversi dalla macrosomia fetale e non ancora ben individuati, potrebbero essere implicati nell’associazione tra elevato aumento ponderale e parto cesareo.(12) Inoltre, si è visto che l’associazione “eccessivo aumento di peso-cesareo” risulta particolarmente forte tra le donne obese.(13)
L’Università della California stima che dei 288.000 parti cesarei effettuati annualmente in donne nullipare negli Stati Uniti, 64.000 potrebbero essere evitati se non si superassero i limiti raccomandati dall’Institute of Medicine.(12)
Un esagerato aumento del peso prenatale, insieme ad altri fattori quali obesità materna, travaglio prolungato, diabete materno e macrosomia fetale, aumenta la probabilità di complicanze durante il parto, in particolare di distocia della spalla e di insulto del plesso brachiale.(14)
È noto che lo sviluppo di diabete mellito gestazionale sia direttamente correlato ai valori di BMI materni: i ricercatori del Nurse’s Health Study hanno individuato in valori di BMI pregravidici ≥ 30 kg/m2 un forte fattore di rischio.(15) D’altro canto, in presenza di diabete mellito gestazionale, limitare l’incremento ponderale durante la gravidanza in donne obese si presenta come un’efficace strategia volta a ridurre il numero di eventi sfavorevoli.(16)
Anche se la comparsa di diabete mellito gestazionale risulta più fortemente associata al peso precedente la gravidanza, è stato osservato che la glicemia dopo test di tolleranza orale al glucosio (2-h OGTT-oral glucose tolerance test) tende ad aumentare all’aumentare dell’entità dell’incremento ponderale.(1) L’Università del North Carolina, con un recentissimo studio, conferma il binomio “eccessivo aumento di peso-ridotta tolleranza al glucosio” solo per le donne sovrappeso.(17)
L’eccessivo incremento di peso si associa, quindi, ad un aumentato rischio di incorrere in gravidanze gravate da complicanze, dato confermato dai risultati osservati in uno studio danese(1), costruito per valutare gli outcomes di gravidanza, in un campione di 481 donne obese tolleranti al glucosio (Tabella 3 e Tabella 4).
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