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Lo screening delle malattie
cromosomiche in gravidanza

Video-intervista al Dr. Rocco Gallicchio

Specialista in Ostetricia e Ginecologia. Esperto in Diagnosi Prenatale.
Direttore Sanitario Buonarroti Medical Center, Milano

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Avvertenze: la trascrizione scritta ed editata non corrisponde strettamente alla registrazione per ovvi motivi e i consigli non sostituiscono in alcun modo la visita medica.

 

Lo screening delle malattie cromosomiche in gravidanza


Dott. Gallicchio, quali sono le malattie cromosomiche più frequenti?

La malattia cromosomica più nota a tutti è la Sindrome di Down, chiamata anche Trisomia 21 o Mongolismo. Questa malattia fu descritta per la prima volta nel 1866 da John Langdon Down come un eccesso di pelle rispetto ai tessuti sottostanti soprattutto a livello del collo dell’utero. Tale patologia è la più frequente in assoluto: 1 bambino su 700 nasce affetto dalla malattia.
A seguire esistono le cosiddette alterazioni cromosomiche bilanciate. Rappresentano piccole alterazioni dei cromosomi che sono presenti nei genitori e che possono essere trasmesse dal padre o dalla madre al bambino. Queste mutazioni spesso non si associano a delle vere patologie perché se il genitore è sano anche il bambino risulterà affetto dalla stessa alterazione cromosomica senza, però, che vi sia una reale conseguenza.
Esiste anche la cosiddetta Trisomia 18 e la Trisomia 13, due alterazioni cromosomiche molto gravi, spesso incompatibili con la vita, che frequentemente portano a un aborto spontaneo. L’incidenza rilevata risulta:

  • per la Trisomia 18, 1 bambino su 8.000 nati
  • per la Trisomia 13, 1 bambino su 20.000 nati.

Le altre patologie riguardano le cosiddette alterazioni dei cromosomi del sesso. La più frequente è la Sindrome di Klinefelter caratterizzata da soggetti maschili molto alti con dei tratti somatici particolari ed è determinata dalla presenza di un cromosoma X in più ereditato dalla madre; quindi il corredo cromosomico sessuale della patologia è XXY.
Un’altra patologia è la sindrome di Turner che presenta un solo cromosoma X e spesso è associata a dei dimorfismi del collo e del viso, ma soprattutto alla sterilità.


Come possono essere diagnosticate?

In generale le malattie cromosomiche possono essere diagnosticate con un esame invasivo come l’amniocentesi (prelievo del liquido amniotico effettuato tra la 15a e 17a settimana) o come la villocentesi (prelievo di un pezzettino di placenta che si fa tra la 10a e 13a settimana).
Questi esami diagnostici ci consentono di escludere o non escludere con certezza queste patologie. Oggi sappiamo che esiste una relazione diretta tra età materna e rischio: per cui più aumenta l’età della mamma più aumenta la probabilità che ci siano patologie. La maggior parte dei bambini, però, li partoriscono le donne in età al di sotto dei 35 anni, per cui è possibile nella pratica clinica porre la maggior parte delle diagnosi attraverso queste indagini invasive.
Altrimenti esistono dei test di screening che consentono di valutare quali sono i casi a rischio.


Qual è la differenza tra screening ed esame diagnostico?

L’esame diagnostico ci consente di diagnosticare positivamente o negativamente un certo tipo di patologia con una certezza pari al 100%. Lo screening invece è un metodo per cui noi andiamo a selezionare, attraverso l’impiego di alcuni parametri, gli individui ad alto rischio di avere una certa patologia su una popolazione generale.
Uno degli esempi più classici è lo screening dei tumori del collo dell’utero attraverso il Pap Test.
Anche nell’ambito della gravidanza esistono dei test di screening: il primo tra questi è l’età della mamma. Siccome c’è una correlazione diretta tra rischio delle malattie cromosomiche ed età materna, negli anni Settanta si era stabilito di sottoporre all’amniocentesi tutte le donne che avevano un’età pari o superiore ai 35 anni. Però, considerato che con questa metodologia si riuscivano a diagnosticare solo il 30% delle gravidanze con patologie cromosomiche, nel 1991 alcuni studiosi americani e un gruppo di Londra hanno analizzato lo spessore della pelle dietro la nuca del feto partendo proprio dal presupposto che bambini Down possiedono un ispessimento della plica nucale. Inoltre, hanno osservato che già tra la 11a e 13a settimana - quindi nel corso del terzo mese di gravidanza - era possibile misurare questa struttura.
Come possiamo vedere nell’immagine mostrata a video, questa è una fotografia di un embrione a 12 settimane, posteriormente alla nuca del bambino si vede una zona gialla che rappresenta una deposizione eccessiva di fluido. La medesima situazione può essere vista con l’ecografo: vedete una linea bianca esterna che è la pelle, una più interna che è l’osso e lo spessore di questa zona può essere appunto studiata dall’ecografia precoce e può essere messa in relazione allo studio del rischio che ciascun bimbo possiede.
Praticamente funziona in questi termini: se questo spessore è piccolo, la probabilità che si sia in presenza della sindrome di Down o comunque di una malattia cromosomica è minore e quanto più alto è questo valore tanto maggiore sarà la probabilità che il bambino sia affetto dalla patologia cromosomica.


Quali sono gli esami di screening che possono essere utilizzati in gravidanza?

Se parliamo di screening delle malattie cromosomiche, oltre alla translucenza nucale, esistono altri test, il Bi Test (Duo Test) in particolare, che ci permette di ottenere parametri ematici (il beta-hCG e la PAPP-A) osservabili attraverso un semplice prelievo di sangue della madre. Il beta-hCG e la PAPP-A sono due molecole prodotte dalla placenta del bambino, che si alzano e si abbassano a seconda che il bambino sia affetto o meno da patologie cromosomiche.
La translucenza nucale da sola ha una sensibilità diagnostica del 75%, il che vuol dire che se noi prendiamo 100 casi in cui la malattia è realmente presente, il test è in grado di segnalare 75 volte su 100 che possa esserci patologia. Il Bi Test, invece, ha una sensibilità leggermente inferiore, del 65%.
Associando questi 2 test, il Bi Test e la translucenza nucale, con il rischio relativo all’età materna, si ottiene il cosiddetto Test combinato, che ha una sensibilità maggiore, cioè del 90%.
È però importante far capire alle coppie cosa andiamo ad analizzare, perché il test di screening valuta la probabilità che il bambino abbia quella malattia. Quando questa probabilità risulta essere molto elevata, oltre a un certo limite, è giustificato sottoporre la donna agli esami diagnostici invasivi (amniocentesi o villocentesi) per essere sicuri che il bambino sia affetto dalla patologia o escluderne l’eventualità.
Attualmente viene utilizzato un altro test, chiamato Test contingente. La coppia viene sottoposta a uno screening di primo livello basato sulla raccolta dei seguenti dati: età materna, misurazione del Bi Test e della translucenza nucale. Tutti questi valori vengono inseriti all’interno di un software che la Fetal Medicine Foundation di Londra fornisce ai medici accreditati che abbiano seguito dei corsi specifici, per poi effettuare un calcolo e ottenere un valore per ciascuna coppia. Ovviamente se il rischio risulterà molto basso - e molto basso si intende meno di una probabilità su 1000 - la coppia può essere ritenuta a basso rischio e non si richiede nessun altro esame se non l’ecografia morfologica del V mese consigliata a tutte le donne in gravidanza. Se il rischio risulta molto alto – cioè pari a una probabilità su 100 o maggiore - viene fortemente indicata l’indagine diagnostica. Se, invece, il rischio è intermedio – praticamente cade tra una probabilità su 100 e una probabilità su 1000 - possono essere utilizzati nuovi fattori ecografici aggiuntivi.
Praticamente la donna, sempre nello stesso range temporale, tra la 11a e la 14a settimana, fa un’ecografia più dettagliata per la quale vengono studiati:

  • la presenza o l’assenza dell’osso nasale
  • la flussimetria – cioè la circolazione del sangue all’interno del dotto venoso, ovvero un vaso che porta il sangue dall’addome al cuore del bambino, saltando il fegato
  • lo studio della valvola mitralica del cuore fetale e per ultimo
  • lo studio dell’angolo facciale attraverso la misurazione dell’angolo che c’è tra il palato e la fronte. Se questo angolo risulta superiore agli 85 gradi, tanto maggiore è l’angolo, tanto maggiore sarà il rischio; viceversa, se risulta inferiore, tanto minore è quest’angolo, tanto minore sarà il rischio.

Tale programma consente di aggiungere questo secondo livello di accertamenti in modo che, se la probabilità rimane inferiore a 1 su 1000, non si farà nessun’altra indagine; se invece risulterà più elevata avremo l’obbligo di consigliare alla coppia di eseguire un’indagine diagnostica, cioè un’indagine invasiva.


La coppia o la donna devono dare il proprio consenso informato per eseguire questi test?

Sì, direi che il consenso informato è assolutamente necessario, anzi direi che rappresenta un aspetto fondamentale di tutti i test di screening. È prioritario che il medico, in questo caso meglio ancora la genetista, nel corso di un colloquio spieghi esattamente in che cosa consista l’esame e quali siano i limiti. Il grande vantaggio dei test di screening è l’innocuità: noi facciamo un’ecografia, un prelievo di sangue alla madre e ciò non comporta nessun rischio. Lo svantaggio è quello dei cosiddetti falsi negativi perché la coppia deve capire che la sensibilità del test, seppure elevata 90-92-97% mettendo insieme tutti i parametri, non arriverà mai al 100%, per cui avremo una piccola fetta di bambini che anche se risulteranno negativi al test, potrebbero essere affetti da patologia.
Nel corso di un consenso informato è, inoltre, utile spiegare alle coppie qual è il valore del loro test espresso in percentuali in quanto noi diamo una risposta numerica – 1 a 100, 1 a 1000, 1 a 10.000 – che rappresenta parametri statistici, ma vanno assolutamente sottolineati per la loro importanza. La coppia deve conoscere bene la procedura e deve sapere che sta facendo un test di probabilità e non un test diagnostico. Ribadisco che se una coppia è a basso rischio, ragionevolmente non dovrà fare ulteriori indagini, se è ad alto rischio verrà indirizzata ad altri accertamenti, ma naturalmente il consiglio deve essere sempre molto molto soft perché bisogna lasciare alla coppia la libertà di ponderare la scelta in quanto, l’esame di screening può portare da un lato a un rischio di aborto dello 0,5%, dall’altro a una diagnosi di una patologia che può essere molto importante e, quindi, coinvolgere la coppia in una possibile interruzione della gravidanza.
Quindi questi meccanismi vanno spiegati a priori in modo che chiunque comprenda bene cosa si sta facendo, quali sono le scelte più opportune e soprattutto capire che siamo di fronte a una possibilità e non a una diagnosi.
Il compito del medico, oltre a spiegare quanto appena detto, è quello di eseguire l’esame seguendo parametri molto rigidi perché questi numeri si ottengono obbligatoriamente attraverso misurazioni che devono essere prese correttamente: se noi non seguiamo una procedura con dei parametri estremamente dettagliati, possiamo dare un valore sbagliato e arrivare a una conclusione che potrebbe portare a un errore diagnostico serio.